 Para buscar perspectivas sobre los DSS que sean más integrales
Un marco integral y estratégico para la acción sobre los Determinantes Sociales de la Salud adopta el concepto de posición social como el concepto central para interpretar los mecanismos de la inequidad en salud, como generadores de la distribución del poder, la riqueza y los riesgos, estratificando los resultados en salud.
Desde esta perspectiva integral, pueden reconocerse:
 Determinantes Estructurales, definidos por la estratificación social y sus mecanismos de mantenimiento.
Determinantes Intermediarios, relativos a factores y circunstancias sociales específicas.
La estratificación social engendra la exposición desigual a las condiciones de riesgos de enfermedad y provoca la vulnerabilidad diferencial, en términos de condiciones de salud y recursos materiales disponibles, determinando consecuencias diferenciales de enfermedad para los grupos más vulnerables, tanto en el ámbito social y económico como en los resultados de salud per se.
El grado de cohesión social atraviesa y afecta tanto los factores estructurales como los intermediarios. La magnitud del problema alcanza al conjunto del contexto socio-económico y político, con impacto en la mortalidad y morbilidad y, simultáneamente, afecta al crecimiento económico y social.
El enfoque integral y estratégico sobre los Determinantes Sociales de Salud, implica
Considerar la estratificación social como factor de importancia central en la comprensión de los DSS. Esta estratificación produce las desigualdades en el poder, el prestigio, los ingresos y la riqueza en diferentes posiciones socioeconómicas.
Considerar que los mecanismos que influyen en los resultados de salud a partir de la estratificación social operan de la siguiente manera:
El contexto social que asigna a los individuos y grupos diferentes posiciones sociales, creando y manteniendo las jerarquías, como el mercado de trabajo, el sistema educativo, las instituciones políticas y los valores socio-culturales.
La exposición diferencial a la salud y los daños en salud y la vulnerabilidad diferencial en las condiciones de salud y disponibilidad de recursos materiales según grupos poblacionales.
Las consecuencias diferenciales en las condiciones de salud y enfermedad para los grupos con más desventajas.
A partir de estos determinantes y mecanismos estructurales, se desarrollan y operan determinantes intermediarios, que implican la concreción de situaciones específicas de importancia, configurando los resultados de salud:
Las circunstancias materiales: calidad de vivienda, acceso al alimento y condiciones del ambiente físico.
Las circunstancias psico-sociales: las tensiones sociales (stress, violencia, coacción, etc.), las tensiones de género y etnia, y el cambio o copia de los patrones y estilos de vida de otros grupos o contextos culturales.
Los factores biológicos y comportamentales: como los patrones de nutrición, la actividad física, el consumo de alcohol y tabaco, los factores genéticos. |
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¡Aunque complejo, no se debe olvidar!
Para construir un enfoque integral y estratégico es importante, ante todo, considerar que cualquier esfuerzo serio para reducir las inequidades en salud implica cambiar la distribución del poder dentro de la sociedad beneficiando a los grupos con más desventajas y actuando en varios niveles. La acción sobre los Determinantes Sociales de la Salud constituye un proceso político que involucra a las agencias sociales de la comunidad y al Estado, basado en la acción colectiva. El análisis del impacto del poder social sobre la salud sugiere que el empoderamiento de los grupos vulnerables y con menores ventajas es vital para reducir las inequidades en salud.
Implicaciones para las políticas y para la política:
El análisis de estos factores lleva a definir la necesidad de:
Superar los enfoques despolitizados en el rol del Estado para la promoción de la equidad.
Generar políticas intersectoriales que ataquen las causas profundas de la vulnerabilidad diferencial y la exposición diferencial a los riesgos. |
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Un importante determinante social de la salud que no deberíamos ignorar
Sistemas de salud: Muchas veces ignorado como un determinante social de la salud.
Gran parte de la investigación sobre políticas de salud ha destacado sus esfuerzos en la forma de abordar los problemas de salud, centrándose en acciones curativas y de mejora de la eficacia de los servicios de salud. Por otro lado, una proporción considerable de la investigación en salud pública hace hincapié en las acciones para prevenir las enfermedades entre las personas en grupos de alto riesgo, dando preferencia a las acciones individuales sobre estilos de vida. También dentro de la literatura SDH, diversos modelos de análisis de SDH han puesto su atención sobre el papel que desempeña la organización de los sistemas de salud de modo que puedan mejorar la equidad en salud. El Informe Final de la Red de Conocimiento sobre el Sistema de Salud* aborda explícitamente esta cuestión y afirma que los sistemas de salud son el resultado de procesos sociales y políticos. Como consecuencia de ello los sistemas de salud son determinados socialmente y, de hecho, son un determinante social de salud. La organización y los valores incorporados en un sistema de salud pueden afectar a las personas, a la exposición y la vulnerabilidad. Adecuadamente diseñados los sistemas de salud pueden hacer frente al problema de la desigualdad en la exposición y a la vulnerabilidad entre los grupos de población, por ejemplo, mejorando la equidad en el acceso, mediante la promoción de la acción intersectorial, estimulando a las comunidades a participar en procesos de toma de decisiones, o mediante la adopción de políticas públicas innovadoras en materia de salud.
La atención primaria de la salud (APS) y el interés en los DSS tienen mucho en común. Ambos conceptos priorizan la importancia de la equidad en salud y la justicia social. La APS es un enfoque que permite organizar los sistemas de salud y una sociedad más amplia con el objeto de alcanzar la equidad en salud (como se refleja en la meta “Salud para Todos” de la declaración de Alma-Ata). Los DSS ofrecen un análisis del porqué de la existencia de las inequidades en salud que abarcan a la sociedad en su conjunto. Reducir las inequidades en salud constituye el argumento más imperioso para la APS y las acciones sobre los DSS. La APS y los DSS también comparten una visión amplia de la salud entendida como derecho humano que se remonta a la Constitución de la OMS en el año 1948. Ambos conceptos hacen especial hincapié en la promoción y prevención de la salud y en aumentar las capacidades de las personas para acceder a los recursos necesarios para mantenerse saludables y protegerse de las enfermedades.
La APS y los DSS también se centran en el papel que desempeñan las comunidades para garantizar su salud. La APS subraya la importancia de que los servicios de salud respondan a las necesidades de la comunidad y faciliten la participación comunitaria en términos de prestación de servicios y formulación de políticas sanitarias. El análisis de los DSS considera el impacto sobre la salud de los factores comunitarios, como la inclusión y exclusión social, el estatus social relativo y la ayuda y flexibilidad comunitarias. Las acciones sobre los DSS también exige el empoderamiento de las comunidades marginalizadas y las estructuras de gobierno que genuinamente expresan la voz de todos.
Como resultado, implementar la APS y las acciones sobre los DSS exige un fuerte interés en las acciones intersectoriales para la salud, es decir, políticas e iniciativas que van más allá del sector de la salud y que son necesarias para proteger y promover la salud. Las acciones intersectoriales fueron un principio clave de la declaración de Alma Ata, las que se reconfiguraron más recientemente como “salud en todas las políticas” en la región europea. La APS reconoce que el sector de la salud no es el único que contribuye a mejorar la salud. El discurso sobre los DSS demuestra claramente de qué manera las inequidades en salud no obedecen exclusivamente a la falta de acceso a los servicios de salud, sino a la influencia de inequidades en otros sectores, por ejemplo vivienda, trabajo, educación o ingresos. Así, las acciones sobre los DSS involucran a la sociedad toda, mientras que el sector de la salud, aunque importante, es sólo uno entre muchos otros en los que se requiere la adopción de acciones inmediatas si se tiene como meta reducir las inequidades en salud.
En conclusión, la APS necesita la información que los análisis de los DSS pueden brindarle y la guía de sus acciones a fin de lograr el objetivo de la equidad en salud. Esto requiere políticas públicas que abarquen a todos los sectores que actúan sobre los DSS con el objeto específico de promover y proteger la salud. Más aún, de acuerdo con el enfoque de la APS, los sistemas de salud necesitan ser informados y dirigir sus acciones sobre los DSS en toda la sociedad, al tiempo que promueven la participación social para la formulación de políticas orientadas a proteger la salud. |
New Life for Primary Health Care: the Social Determinants of Health | ppt
*Health System Knowledge Network (2007), WHO/CSDH http://www.who.int/social_determinants/en
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